佐久ケーブルテレビ／申込予約

佐久ケーブルテレビ申込予約

　必要事項を入力の上、「申込送信」ボタンをクリックして下さい。※１

※ご使用の環境によって、以下のフォームが正しく機能しない場合があります。
　その際は、当社メールアドレスinfo@sakunet.jpへ必要事項をご記入のうえ、お申込み頂きますようお願いいたします。

フリガナ

全角入力（例：サク　コイタロウ）

契約者名

全角入力（例：佐久　鯉太郎）

住　　　所

〒－　半角入力　
佐久市

自宅電話番号

　半角入力（例：0267634500）

連絡先電話番号

　半角入力（例：0267634500）

設置場所

※契約者の住所と異なる場合記入
〒－　佐久市

設置する建物

一戸建住宅

共同住宅　（戸）

その他　（）

■希望コースにチェックをしてください

■ケーブルインターネット希望オプションにチェックをしてください

※１　このフォームからのお申込は予約です。別途当社所定の様式によりお申込を行っていただきます。※２　別途NHK受信料がかかります。

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